Akademik Veri Yönetim Sistemi
24. ULUSAL İÇ HASTALIKLARI KONGRESİ , Antalya, Türkiye, 19 - 23 Ekim 2022, ss.161-162
Giriş: Alkaptonüri homogentisik asit oksidaz enziminin eksikliğine bağlı
olarak homogentisik asidin dokularda aşırı birikimi ve idrarda aşırı atılımı ile
karakterizedir. Bağ dokularda kahverengi-siyah pigment birikiminin olduğu insidansı 1.000.000’da 1 görülen bir hastalıktır. Ortalama tanı alma yaşı 3. ve 4.
dekatlardır. Tanı genellikle dejeneratif artrit, okronozise bağlı pigmentasyon ve
idrar renginin alkalinizasyon sonrası siyaha dönmesi ile konur.
Vaka Sunumu: 74 yaşında erkek hasta 4-5 yıldır süren diz ağrısı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve koyu renkli idrar yapma, son 1 yılda şiddeti
artan kulaklarda çınlama şikâyeti ile tarafımıza başvurdu.Özgeçmişinde hipertansiyon, hiperlipidemi öyküsü mevcuttu.Yapılan fizik muayenede eklemlerde
şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi inflamatuar süreci düşündürecek bir patoloji görülmedi, kronik dejeneratif süreçleri göz önünde bulundurularak radyografik tetkik
istendi. Özgeçmişindeki hastalıklar ve idrar yolu enfeksiyonunu düşündürecek
aktif yakınmaları sebebiyle hemogram, biyokimya, RF, CRP, sedim ve tam idrar tetkiki istendi.Tinnitus sebebiyle hasta kulak burun boğaz kliniğine refere
edildi. KBB hastalıkları tarafından yapılan muayenede bilateral aurikulalar ve
dış kulak yolu olağan, bilateral timpanik membranlarda siyah renkli pigment
birikimi olduğu görüldü. (Resim 1) Tinnitus sebebiyle yapılan odyometrik
değerlendirmede mikst tipte işitme kaybı olduğu tespit edildi. (Resim-2) KBB
tarafından timpanik membran pigmentasyonu saptanan hastada sklerada da
benzer şekilde pigmentasyon olduğu görüldü. Göz hastalıkları konsültasyonu
neticesinde görme fonksiyonları yaşla uyumlu olup sklerada osler bulgusu görüldüğü belirtildi.Labaratuvar değerleri incelendiğinde hemogram değerlerinin
olağan, biyokimyada ise hiperlipidemi ve hipertrigiliseridemi dışında patolojik
değer gözlenmedi. İdrar tetkikinde ise eritrosit ve lökosit değerlerinin pozitif
olduğu görüldü. Daha önce yapılmış idrar tetkikleri değerlendirildiğinde hastanın benzer şikayetlerle acil servislere başvurduğu, idrar tetkiklerinde lökosit
ve eritrositin pozitif olduğu ve bu sebeple non-spesifik tedaviler aldığı görüldü.
Klinik tablo ve konsültasyonlar neticesinde konnektif dokuda pigment birikimi
olan, diz eklem ağrısı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve koyu renkli idrar
yapma öyküsü hastada ön tanı alkaptonüri hastalığı düşünüldü. Tanıyı kesinleştirmek için idrara NaOH eklendi ve idrar renginin koyu kahverengi-siyah tona
dönüştüğü tespit edildi. (Resim-3) İdrar örneği açık havada bekletildiğinde de
idrar renginde koyulaşma olduğu görüldü.Multisistemik bir hastalık olduğu göz
önüne alınarak kardiyak açıdan refere edilen hastanın fizik muayenesi, EKG ve
EKO değerlendirmesi normal olarak raporlandı. Ekleme yönelik yapılan görüntülemelerin yaşla alakalı dejenaratif eklem değişikleri dışında normal olduğu
görüldü.Harici muayenesinde ise pigmentöz birikimin olduğu başka bir bölge
görülmedi.Hastaya tirozin ve fenil alaninden fakir diyet önerildi, günlük 1gr olacak şekilde C vitamini başlandı ve hastalığın multisistemik tutulumu sebebiyle
hasta takibe alındı.Biz bu yazımızda ileri yaşına rağmen tanı almamış timpanik
membran, sklerada pigmentasyon bulguları ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunun eşlik ettiği vakamız ile hastalığın etyolojisi, kliniği ile tedavisini literatür
eşliğinde değerlendirmek istedik.
Tartışma: Alkaptonürinin yaşlı ve asemptomatik hastalarda tanı alması oldukça nadirdir.Tanı genellikle dejeneratif artrit, okronozise bağlı pigmentasyon
ve idrar renginin alkalinizasyon sonrası siyaha dönmesi ile konur. Homogentisik
asit ve metabolitleri omurgayı ve periferik eklemleri etkiler. En yaygın olarak
dizler tutulur ve etkilenmiş kişilerde progresif sakatlık, ağrı ve eklem katılığı görülür. Bizim vakamızda ilerleyen yaşına rağmen agresif seyirli olmayan bir klinik
mevcuttu. Diz eklem hareketleri kısıtlı değildi ve eklem katılığı yoktu. Bu sebeple
okronotik artropati ön planda düşünülmedi.Kardiyak okronoz, 250.000 kişiden
1'ini etkilediği tahmin edilen nadir bir hastalıktır.Başta mitral ve aort olmak üzere kalp kapaklarının okronotik pigment birikimi ve kalsifikasyonu klinik olarak
anlamlı bir hastalığa dönüşebilmektedir. Olgumuz kardiyak açıdan olası riskler
sebebiyle Kardiyoloji ile konsülte edilmiş fizik muayene, EKG ve EKO değerlendirmeleri yapılmış olup literatüre katkı sağlayabilecek patoloji görülmemiştir.
Okronozis, çeşitli mukokutanöz bölgeleri ve başta kıkırdaklar olmak üzere bağ
dokunun bulunduğu bölgeleri etkileyebilir.Olgumuzda mukokutan bölgelerde belirgin pigmente lezyon izlenmemiştir. Göz hastalıkları tarafından yapılan
değerlendirmede skleral pigmentasyon tespit edilmiş (osler bulgusu +) görme
fonksiyonları yaş ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir. Kulak Burun Boğaz tarafından yapılan değerlendirmede ise timpanik membranlarda yaygın siyah renkli
pigmentöz tutulum olduğu görülmüş ve yapılan odyometrik değerlendirmede
mikst tip işitme kaybı olduğu belirlenmiştir. Alkaptonurili hastalarda koklear siniri tutulumu literatürde tanımlanmış olup tinnitus ve işitme kaybı görülebilmektedir. Olgumuzda var olan mikst tip işitme kaybının timpanik membranda ve orta kulak kemikçiklerindeki okronotik değişikliklerden kaynaklandığını düşünmekteyiz.Alkaptonürili hastalarda idrar yolu komplikasyonları da görülmektedir.
Erkeklerde bu komplikasyonlar daha sık görülür. Prostatta var olan alkali salgılar
prostat taşı oluşumunu hızlandırabilir.Öte yandan 64 yaşına kadar alkaptonürili
bireylerin %50'sinde böbrek taşı öyküsü vardır. Bu klinik durumlar tekrarlayan
idrar yolu enfeksiyonuna ve üriner obstrüksiyona neden olabilir.Bizim olgumuzda da literatürdeki verileri destekler şekilde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
sebebiyle çoklu başvuru hikayesi mevcuttu. Yapılan tam idrar tetkikinde eritrosit
ve lökosit değerlerinin pozitif olduğu görüldü. Hastaya var olan klinik durumun
etyolojisinin araştırılması açısından üriner ultrasonografi planlandı.
Sonuç: Alkaptonuri yaşlı ve asemptomatiklerde tanı alması oldukça nadir bir
hastalıktır. Literatür verilerine göre çoğu hastada ciddi morbidite oluşturmamaktadır. Hastalar genellikle normal yaşam süresine sahiptir. Etkilenmiş hastalarda
idrar yolu komplikasyonları görüldüğü ve bu komplikasyonların cinsiyet olarak
erkeklerde daha sık olduğu bilinmektedir.Ciddi semptomlu kliniğe sebep olmaması ve insidansının düşük olması sebebiyle bu hastalığa sahip bireylerin tanı
alması gözden kaçabilmektedir. Ancak KVS tutulumu gibi nadir de olsa ciddi
komplikasyonlar görülmesi sebebiyle bu hastaların tanı alıp takiplerinin düzenli
yapılması gerekmektedir.Sonuç olarak ileri yaşta koyu renkli idrar, tinnitus şikayeti; tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve skleral pigmentasyon gibi bulguları
olan hastalarda alkaptonürinin ayırıcı tanıda akılda tutulması faydalı olabilir.
Tanı konulması sonrası hastalığın multisistemik tutulumu olması sebebiyle olası
komplikasyonların önlenmesi amacıyla düzenli takibinin yapılması önem arz
etmektedir.
Anahtar kelimeler: alkaptonuri, okronozis, tinnitus, asemptomatik
Kaynaklar:
1. Annamalai AK, Gurnell M. Black urine—alkaptonuria. QJM An Int J Med.
2022;115(6):397–398. doi:10.1093/QJMED/HCAC098
2. Tekgöz E, Akıncıoğlu E, Çınar M, Yılmaz S. A case of exogenous ochronosis associated with hydroxychloroquine. Eur J Rheumatol. 2018;5(3):206.
3. Verma S, Hamilton S, Liew SM. Intra-Articular Pigmentation of Synovium: An
Unusual Cause. Clin Orthop Surg. 2016;8(3):330–332.
4. Mannoni A, Selvi E, Lorenzini S, vd. Alkaptonuria, ochronosis, and ochronotic
arthropathy. Semin Arthritis Rheum. 2004;33(4):239–248.
5. Mahdkhah A, Salehpour F, Lotfinia I, Riazi A, Mirzaee F, Kaleibar SA. Asymptomatic alkaptonuria and degenerative disc herniation report of two rare cases. Interdiscip Neurosurg. 2022;28:101471.
6. Gaines JJ, Pai GM. Cardiovascular ochronosis. Arch Pathol Lab Med.
1987;111(10):991–994. Erişim Haziran 12, 2022. https://europepmc.org/article/
med/3632274
7. Cetinus E, Cever I, Kural C, Erturk H, Akyildiz M. Ochronotic arthritis: Case reports
and review of the literature. Rheumatol Int. 2005;25(6):465–468.
8. Cunningham TJ, Roux E, Lagier R, Fallet GH. Rapidly progressive hip
osteoarthrosis--an unusual presentation of ochronosis. Clin Exp Rheumatol.
1989;7(3):315–318. Erişim Haziran 12, 2022. https://europepmc.org/article/
med/2667832
9. Velez AK, Gaughan NA, Thomas RP, Schena S. Ochronotic heart disease leading to severe aortic valve and coronary artery stenosis. J Card Surg.
2021;36(9):3432–3435.
10. Helou J, Masters RG, Keon WJ, Veinot JP. Ochronosis: an unusual finding at
aortic valve replacement. Can J Cardiol. 1999;15(9):1013–1015. Erişim Haziran
12, 2022.
11. Turiansky GW, Levin SW. Bluish patches on the ears and axillae with dark urine:
ochronosis and alkaptonuria. Int J Dermatol. 2001;40(5):333–335.
12. Introne WJ, Perry M, Chen M. Alkaptonuria. GeneReviews®. Published online
10 Haziran 2021. Erişim Haziran 12, 2022.